Intake formulier

Shopping Cart

Your Cart is Empty

Quantity:

Subtotal

Taxes

Shipping

Total

Roepnaam kind*

Achternaam kind*

Leeftijd kind*

Inwonend bij*

Naam moeder*

Adres*

Tel*

Email*

Naam vader*

Adres*

Tel*

Email*

Wat is de hulpvraag?

Hoe lang speelt dit al?

Wat zou de oorzaak van het probleem kunnen zijn?

Heeft uw kind er zelf last van?

Wat wilt u zien veranderen?

Wat hebt u zelf gedaan en met welk resultaat?

Waren er complicaties bij de zwangerschap of bevalling?

Verliep de ontwikkeling van uw kind vlot?

Welke ingrijpende gebeurtenissen hebben plaatsgevonden in het leven van uw kind, zoals bvb ziekte, scheiding, overlijden, verhuizen, ...?

Hoe gaat uw kind om met vriendjes, vreemden?

Heeft uw kind lichamelijke klachten?

Gebruikt uw kind medicijnen? zoja, waarvoor?

Heeft uw kind al een behandeling achter de rug? Zoja, welke?

Hoe zou u uw kind omschrijven?

Hoe ervaart uw kind het schoolgebeuren?

Andere opmerkingen die van belang kunnen zijn

This site uses Google reCAPTCHA technology to fight spam. Your use of reCAPTCHA is subject to Google's Privacy Policy and Terms of Service.

Dank u wel om dit formulier in te vullen. MVG Hilde Tierens